大陸地區人民來臺觀光申請書       年   月   日 

照片欄

請貼最近三個月內二吋半身正面脫帽照片一張

請於虛線內粘貼效期尚餘六個月以上之

大陸居民往來臺灣通行證或護照影本
（舊版證照，相片頁貼於背面）

境管局審核欄

駐外管處審查欄

中文姓名

(請用正體字)

李四

學   歷

高中

(学历请详填，勿填本科)

申

請

人

資

料

申請資格

□  有固定正當職業(1)                 

□  在大陸地區學生(2)

□  有等值新臺幣二十萬元以上存款(3)    

□  留學生(4)

□  取得當地永久居留權(5) 

□  旅外四年以上有工作證明(6)

□  (1)(2)(3)(4)之隨行配偶或直系血親(7)

現職

市场部经理

初任日期

 1988年01月01日

經歷(含曾任職務、具有何種專業造詣等)

销售部副经理

是否曾來臺?  □ 是  □ 否

大陸、港澳或海外地址

 上海市长寿路XXX号(户籍地址)

浙江省杭州市中河路XXX号(现居地址)

電話

0571-12345678

E-mail

fy85131238@yahoo.com

申請

人親

友狀

況

稱謂

姓名

出生日期

存歿

職業

現住地址

電話

父

高 兴

1954.1.1

存

农

河北省河北市张家路XXX号

010-87654321

母

幸福

1958.2.2

殁

农

河北省河北市张家路XXX号

010-87654321

配偶

快乐

1970.3.3

存

制造业

厦门市厦门路XXX号

020-12345678

在臺親友

可 乐

1966.4.4

存

服务处

台北市中山区长安东路一段x号

02-12345678

隨行親友

旺财

1970.3.3

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制造业

厦门市厦门路XXX号

020-12345678

備

註

一、依臺灣地區與大陸地區人民關係條例第七十七條規定，大陸地區人民在臺灣地區以外之地區，犯內亂罪、外患罪，經許可進入臺灣地區，而於申請時據實申報者，免予追訴處罰。

二、申請人現任或曾任大陸地區行政、軍事、黨務或統戰單位專職人員，請於本欄據實詳述。如未據實填寫，經查獲或遭人檢舉者，應負法律責任。

□申請人曾任大陸地區行政、軍事、黨務或統戰機構職務，曾任職於________________。

□申請人現任大陸地區行政、軍事、黨務或統戰機構職務，現任職於________________。

 一、以上所填內容，俱屬事實，如有捏造或虛假情事，願負法律責任。

 二、代申請人擔任申請人之保證人，申請人經許可入境後，如有依法須
 強制出境情事，代申請人同意協助有關機關辦理強制出境，並負擔
 收容、強制出境所需之費用。

 申請人                   簽章                              代申請人                                簽章

                                                                     代辦旅行社                             戳記